令和3年度厚生労働省委託事業 放射線被ばく管理に関する 労働安全衛生マネジメントシステム導入支援事業 お申し込み入力画面（前年度参加コース） １．お申込機関 1-1 病院名（必須） 1-2 病院名（フリガナ・全角）（必須） 所在地 1-3 郵便番号（半角ハイフンなし）（必須） 1-4 住所（必須） 1-5 電話番号（半角ハイフンなし）（必須） 1-6 労働者数（半角）（必須） 名 1-7 放射線業務従事者数（半角）（必須） 名 ２．ご担当者 2-1 担当者・氏名（必須） 2-2 担当者・氏名（フリガナ・全角）（必須） 2-3 担当者・所属（必須） 2-4 担当者・役職（必須） 2-5 担当者・郵便番号（ご連絡先が1-4の郵便番号と異なる場合）（半角ハイフンなし） 2-6 担当者・住所（ご連絡先が1-5の住所と異なる場合） 2-7 担当者・電話番号（半角ハイフンなし）（必須） 2-8 担当者・メールアドレス（半角）（必須） 2-9 個別支援について希望されますか？（実施時期：９月～１１月、所要時間：２時間程度） 個別支援を希望する個別支援を希望しない ３．お申し込み多数の場合、選考にあたって考慮する事項 3-1 R2年度における、実効線量または眼の水晶体の等価線量のどれかが1年間につき20mSvを超えた労働者は何人でしたか?（半角）（必須） 名 3-2 厚生労働省からの「医療機関における放射線管理に関する自主点検」に回答していますか？（今後提出する予定を含む） 提出している（今後提出する予定）提出していない（今後提出を予定していない） ※自主点検票の送付及び回答の回収等の事務を当公益財団法人原子力安全技術センターが受託しています。 回答がお済みでない方は、本事業のご案内とともに同封した「自主点検結果報告書」に記入の上、 同封した返信用封筒で郵送いただくか、ＷＥＢ（https://sc.nustec.org）画面からも回答いただけます。 ４．事業場の情報（個人情報を除く）の取扱い 4-1 本事業は労災疾病臨床研究補助金事業「不均等被ばくを伴う放射線業務における被ばく線量の実態調査と線量低減に向けた課題評価に関する研究」と協働しています。 本事業の研修において提出いただくレポートその他事業によって得られた事業場の情報については研究目的のために使用する場合があります。ついては、不都合のある場合はあらかじめお申し出ください。 不都合はない不都合がある この内容で送信する
